Новости

Директор Департаменту
політики державного
соціального страхування 

 
Т. Антоненко 

Додаток  

Кутовий штамп 

ДОВІДКА
про середню заробітну плату 

Дата, вихідний номер 

видана особі _____________________________________________________,
                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові)
яка працювала ____________________________________________________
    (найменування підприємства, установи та організації, П. І. Б. фізичної особи - роботодавця)
_________________________________________________________________
                                                                                  (адреса)
ідентифікаційний номер особи ________________________________, номер страхового свідоцтва _______________________________________________
                                                                                                  (за наявності) 

N рядка 

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців) 

Місяці розрахункового періоду (за виключенням місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення місяців) 

Кількість календарних днів за розрахунковий період (за виключенням календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*) 

Нарахована заробітна плата найманого працівника, грошове забезпечення військово-
службовця за розрахунковий період, гривень 

Заробітна плата, з якої сплачувалися страхові внески (для військово-
службовців не заповнюється), гривень 

Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загально-
обов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття (для військово-
службовців не заповнюється), гривень 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Усього 

Середньоденна заробітна плата найманого працівника (р. 7 гр. 5 : р. 7 гр. 3); середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця (р. 7 гр. 4 : р. 7 гр. 3) _______________________________________
                                                                                                                                                    (сума цифрами та прописом)
_____________________________________________________________ гривень ___________ коп.**

Якщо у розрахунковому періоді особа не мала заробітку з поважних причин*, середньоденна заробітна плата визначається шляхом ділення місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент звільнення або її частини, що відповідає її графіку роботи, ________________________________ гривень на середньомісячну кількість календарних днів - 30, 44 ______________________________________________________________________________________
                                                                                        (сума цифрами та прописом)
_____________________________________________________________ гривень ___________ коп.**

Дата звільнення з роботи за сумісництвом ___________________________________ (заповнюється у довідці, що видає роботодавець особі, яка працювала у нього за сумісництвом).

____________
* поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком;

** середньоденна заробітна плата (середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця) не може перевищувати максимальну суму (граничну величину) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один календарний день, яка обчислюється шляхом ділення встановленого її розміру в останньому місяці розрахункового періоду на середньомісячну кількість календарних днів - 30, 44.

М. П.

Головний бухгалтер                                _______________________     ___________________________
(або фізична особа - роботодавець)                                             (підпис)                                        (прізвище, ім'я та по батькові)

                                                                               Телефон виконавця _____________________________

Довідка надається згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 26.09.2001 р. N 1266 "Про обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням" (із змінами).